Formulier uitgebreid

    Voornaam *
    Achternaam *
    E-mailadres *
    Hieronder de gegevens die vastgelegd worden:
    Velden met een sterretje (*) moeten ingevuld worden.

    Code * (Drie initialen)
    Locatie * Eerstelijns praktijk of centrumTweedelijns praktijk of centrumResidentieel (patiënt verblijft in instelling)
    Behandeling * Individueel circa 50 minutenIndividueel circa 30 minutenGroepsgewijs
    Toestemming * Is geïnformeerd en akkoord met gebruik behandelgegevens.
    Mondeling akkoordSchriftelijk akkoordNiet akkoordNiet gevraagd
    Nummer * Volgnummer van de deelnemer/patiënt = jaar + volgnummer of eigen nummering.
    Leeftijd *
    Sexe * ManVrouw
    Verwijzer *
    Categorie *
    Subcategorie *
    Probleem * Aard van het probleem (Omschrijf de hoofdklachten en als hoofdcategorie = 4, dan altijd de medische diagnose vermelden. Is de hoofdcategorie psychische problematiek, dan de diagnose DSM-IV toevoegn als deze beschikbaar is). Meerdere onderwerpen met en schuine streep (/) onderscheiden!
    Duur *
    Werk * Werkt de persoon (betaalde arbeid, ongeacht aantal uren):
    NeeJa % bij aanvang van de behandeling.
    Percentage van de afgesproken werktijd; dus iemand met een 3-daagse werkweek, die 24 uur werkt, noteren als 100%. Als de feitelijke werktijd 8 uur is, noteren als 33%.
    % bij afsluiting van de behandeling.
    Ingang * Duidelijk; meldt concrete veranderingen als gevolg van AOT tijdens de sessie èn op eigen gelegenheidOnduidelijk: meldt veranderingen a.g.v. AOT, maar niet concreet of niet buiten de sessieGeen: meldt geen concrete veranderingen, of zonder relatie met AOT
    Effect * Heel goed: de meeste klachten zijn sterk verbeterd of verdwenenGoed: er is een duidelijke verbetering in de klachten, ze zijn goed te hanteren ook al zijn ze niet altijd over, de deelnemer kan zichzelf ermee reddenBeperkt: de klachten reageren wel, er is een verbetering, of ze zijn beter te hanteren, maar ze blijven aanwezig en storen. Verdere maatregelen, begeleiding, behandeling kunnen zinvol zijnNiet relevant: er is een ingang voor AOT, maar geen van de klachten reagerenGeen: de klachten reageren niet, begeleider of deelnemer stoppen de behandelingSlecht: de klachten verergeren en nemen toe, ze worden moeilijker te hanteren
    Voorwaarden * Rol van belastende omstandigheden/spanningsbronnen.
    Niet aanwezig, niet van betekenis, niet waargenomen, heel goed gehanteerdAanwezig maar veranderen ten gunste of worden beter gehanteerd, niet echt beperkendAanwezig en beperken het effect op klachtenAanwezig en domineren de klachtenAndere somatische klachten of problemen, niet in relatie tot de klachten waarvoor AOT is gestart, overheersen momenteelAndere psychosociale klachten of problemen, niet in relatie tot de klachten waarvoor AOT is gestart, overheersen momenteel
    Ernst * Ernst en duur van de problematiek (omstandigheden en klachten)
    Al vele jaren bestaand en hardnekkigAl vele jaren bestaand, maar toch is er een geleidelijke afname van hun invloedBetrekkelijk recent ontstaan, in het afgelopen jaar, maar van grote invloed en moeilijk beïnvloedbaarBetrekkelijk recent ontstaan, in het afgelopen jaar, en nog steeds van invloed, maar geleidelijk afnemend en/of toegankelijk voor veranderingKort geleden ontstaan en momenteel van betekenisOnbekend of niet aanwezig
    Stop * Voortijdig stoppen:
    VerhuizingFinanciële redenVoortzetting AOT eldersOnvoldoende gemotiveerdStoppen van behandelprogramma (bijv. in revalidatie)Eenmalig consult/adviesAndersN.v.t.
    Omstandigheden * Aard van de belangrijkste omstandigheid, die een ingang voor spanningsregulatie of voor een effect op de klacht tegenwerkt of blokkeert. Er is slechts één keuze mogelijk.
    Geen:
    Pivé:




    Sociaal:
    Niet aanwezig, relevant of waargenomenGezin, partner, kinderen, vriendenFamilie omstandigheden in ruimere zinPersoonlijkheid, persoonlijke levensloopTraumatische gebeurtenissen, onvolledig verwerktBeperking of aandoening, lichamelijk of psychischWerksituatieFinanciële problemenSociale situatie in ruimere zinAnders
    Omschrijf en specificeer de aard van de beperking.
    Effect inschatting * In onderstaande rubrieken de klachten letterlijk omschrijven (Tenminste één veld invullen):
    Verdenen Klacht(en) waarvoor AOT gestart is, die verdwenen zijn. LET OP: Onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
    Sterk beter Klacht(en) waarvoor AOT gestart is, die sterk verbeterd zijn. LET OP: Onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
    Licht beter Klacht(en) waarvoor AOT gestart is, die licht verbeterd zijn. LET OP: Onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
    Gelijk Klacht(en) waarvoor AOT gestart is, die onveranderd bleven. LET OP: Onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
    Slechter Klacht(en) waarvoor AOT gestart is, die verergerden. LET OP: Onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
    Vooraf * Waren er actieve behandelaren/behandelingen voor dezelfde hoofdklachten voorafgaand aan AOT:
    NeeJa, somatische behandelaar/behandelingJa, psychosociale behandelaar/behandelingJa, beideJa, groepslessen ademhaling en ontspanningOnbekend
    Mede * Zijn er actieve medebehandelaren/behandelingen voor dezelfde hoofdklachten en in dezelfde periode gestart, waarvoor AOT plaatsvindt of bleven actief:
    NeeJa, somatische behandelaar/behandelingJa, psychosociale behandelaar/behandelingJa, beideJa, groepslessen ademhaling en ontspanningOnbekend
    Aard van de behandeling: medicatie, gesprekken. etc.:
    Vervolg * Is er in het vervolg op AOT een behandeling gestart voor dezelfde hoofdklachten of bleef actief:
    NeeJa, somatische behandelaar/behandelingJa, psychosociale behandelaar/behandelingJa, beideJa, groepslessen ademhaling en ontspanningOnbekend
    Aard van de vervolgbehandeling: medicatie, gesprekken, chirurgie, etc.:
    Aantal * Totaal aantal bijeenkomsten voor AOT
    Processen * Geef van elk proces aan hoe duidelijk en belangrijk het was:
    Spanningsvermindering
    Herstel van evenwicht
    Aandachtsverschuiving
    Lichaamsbewustwording
    Functioneel ademen
    Functioneel bewegen
    Cognitieve herstructurering
    Probleemverheldering
    VTO * Vragenlijst Toepassen van Ontspanning (als niet beschikbaar: =99)
    Rust
    Aktie
    Voordeel
    Nadeel
    Oefenfrequentie (1 = enkele malen per dag, 2 = eenmaal per dag, 3 = enkele malen per week, 4 = zelden of nooit)
    NVL * Nijmeegse Vragen Lijst
    NVL voor * Nijmeegse Vragenlijst somscore bij aanvang (als niet beschikbaar: =99)
    Subscore dyspnoe, items 6, 7, 8,en 11
    Subscore perifeer, items 10, 12, 13, 14
    Subscore centraal, items 3, 4, 5
    Subscore spanning, items 1, 2, 15, 16
    NVL na * Nijmeegse Vragenlijst somscore bij afsluiting (als niet beschikbaar: =99)
    Subscore dyspnoe, items 6, 7, 8,en 11
    Subscore perifeer, items 10, 12, 13, 14
    Subscore centraal, items 3, 4, 5
    Subscore spanning, items 1, 2, 15, 16
    ATL * Algemene Toestand Lijst
    ATL voor * Algemene Toestand Lijst somscore bij aanvang (als niet beschikbaar: =99)
    Subscore bewegen, items 5, 6, 15, 16
    Subscore moe, items 1, 2, 3, 11, 12
    Subscore aandacht, items 7, 8, 10, 14
    ATL na * Algemene Toestand Lijst somscore bij afsluiting (als niet beschikbaar: =99)
    Subscore bewegen, items 5, 6, 15, 16
    Subscore moe, items 1, 2, 3, 11, 12
    Subscore aandacht, items 7, 8, 10, 14
    MARM Manual Assessment of Respiratory Movement (Notatie Adembereik)
    Notatie adembeweging bij aanvang van de behandeling (MARM), als onbekend, niets invullen.
    Bovenste lijn (aantal gr.)
    Onderste lijn (aantal gr.)
    Notatie adembeweging bij einde van de behandeling (MARM), als onbekend, niets invullen.
    Bovenste lijn (aantal gr.)
    Onderste lijn (aantal gr.)
    Datum begin * Datum van eerste contact
    Datum eind * Datum van afsluiting
    Opmerking Hier kunt u opmerkingen plaatsen.