Resultatenformulier AOT

Resultaten AOT | Versie 2019/01: Uitgebreid

Voornaam:
Achternaam:
E-mailadres:	[Helptekst: E-mailadres]
Gegevens die vastgelegd worden: Velden die met een sterretje (*) gemarkeerd zijn, moeten worden ingevuld om het formulier te kunnen versturen
Code *	Drie initialen
Locatie *	Eerstelijns praktijk of centrum Tweedelijns praktijk of centrum Residentieel (patiënt verblijft in instellling)
Behandeling *	Individueel circa 50 minuten Individueel circa 30 minuten Groepsgewijs - [Helptekst: Behandeling / Groepsgewijs]
Toestemming: *	is geïnformeerd en akkoord met gebruik behandelgegevens - [Helptekst: Toestemming] Mondeling akkoord Schriftelijk akkoord Niet akkoord Niet gevraagd
Nummer *	Volgnummer van de deelnemer/patiënt = jaar + volgnummer of eigen nummering - [Helptekst: Nummer]
Leeftijd *	Leeftijd van de deelnemer bij aanvang van de behandeling, in jaren
Sexe *	Man Vrouw
Verwijzer *
Categorie *	[Helptekst: beslisboom categorie indeling]
Subcategorie *
Probleem *	Aard van het probleem (omschrijf de hoofdklachten en als hoofdcategorie = 4, dan altijd de medische diagnose vermelden; is de hoofdcategorie psychische problematiek, dan de diagnose volgens DSM-IV toevoegen als die beschikbaar is) LET OP: onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
Duur *	[Helptekst: Duur]
Werk *	Werkt de persoon (betaalde arbeid, ongeacht aantal uren):
	Ja	% bij aanvang van de behandeling ( * ) NB: percentage van afgesproken werktijd; dus iemand met een driedaagse werkweek, die 24 uur werkt, noteren als 100%; als feitelijke werktijd 8 uur is, noteren als 33%. % bij afsluiting van de behandeling ( * )
	Nee
Ingang *	duidelijk: meldt concrete veranderingen als gevolg van AOT tijdens de sessie èn op eigen gelegenheid onduidelijk: meldt veranderingen a.g.v. AOT maar niet concreet of niet buiten de sessie geen: meldt geen concrete veranderingen, of zonder relatie met AOT [Helptekst: Ingang]
Effect *	Heel goed: de meeste klachten zijn sterk verbeterd of verdwenen. Goed: er is een duidelijke verbetering in de klachten, ze zijn goed te hanteren ook al zijn ze niet altijd over, de deelnemer kan zichzelf ermee redden. Beperkt: de klachten reageren wel, er is een verbetering, of ze zijn beter te hanteren, maar ze blijven aanwezig en storen. Verdere maatregelen, begeleiding, behandeling kunnen zinvol zijn. Niet relevant: er is een ingang voor AOT, maar geen van de klachten reageren. Geen: de klachten reageren niet, begeleider of deelnemer stoppen de behandeling. Slecht: de klachten verergeren en nemen toe, ze worden moeilijker te hanteren. [Helptekst: Effect]
Voorwaarden *	Rol van belastende omstandigheden / spanningsbronnen niet aanwezig, niet van betekenis, niet waargenomen, heel goed gehanteerd aanwezig maar veranderen ten gunste of worden beter gehanteerd, niet echt beperkend aanwezig en beperken het effect op klachten aanwezig en domineren de klachten andere somatische klachten of problemen, niet in relatie tot de klachten waarvoor AOT is gestart, overheersen momenteel andere psychosociale klachten of problemen, niet in relatie tot de klachten waarvoor AOT is gestart, overheersen momenteel [Helptekst: Voorwaarden]
Ernst *	Ernst en duur van de problematiek (omstandigheden en klachten) Al vele jaren bestaand en hardnekkig Al vele jaren bestaand, maar toch is er een geleidelijke afname van hun invloed Betrekkelijk recent ontstaan, in het afgelopen jaar, maar van grote invloed en moeilijk beïnvloedbaar Betrekkelijk recent ontstaan, in het afgelopen jaar, en nog steeds van invloed, maar geleidelijk afnemend en/of toegankelijk voor verandering Kort geleden ontstaan en momenteel van betekenis Onbekend of niet aanwezig
Stop	Voortijdig stoppen Verhuizing Financiële reden Voortzetting AOT elders Onvoldoende gemotiveerd Stoppen van behandelprogramma (bijv in revalidatie) Eenmalig consult / advies Anders Nvt
Omstandigheden	Aard van de belangrijkste omstandigheid, die een ingang voor spanningsregulatie of voor een effect op de klacht tegenwerkt of blokkeert. Er is slechts een keuze mogelijk.
	Geen:	niet aanwezig, relevant of waargenomen
	Privé:	gezin, partner, kinderen, vrienden familie omstandigheden in ruimere zin persoonlijkheid, persoonlijke levensloop traumatische gebeurtenissen, onvolledig verwerkt beperkingen of aandoeningen, lichamelijk of psychisch
	Sociaal:	werksituatie financiële problemen sociale situatie in ruimere zin
		anders
	Omschrijf en specificeer de aard van de beperking
Effect inschatting * - In onderstaande gegevens de klachten letterlijk omschrijven *(tenminste één veld invullen):*
	[Helptekst: Effect inschatting]
Verdwenen	klacht(en) waarvoor AOT gestart is, die verdwenen zijn LET OP: onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
Sterk beter	klacht(en) waarvoor AOT gestart is, die sterk verbeterd zijn LET OP: onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
Licht beter	klacht(en) waarvoor AOT gestart is, die licht verbeterd zijn LET OP: onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
Gelijk	klacht(en) waarvoor AOT gestart is, die onveranderd bleven LET OP: onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
Slechter	klacht(en) waarvoor AOT gestart is, die verergerden LET OP: onderwerpen met een schuine streep (/) onderscheiden!
Vooraf	Waren er actieve behandelaren / behandelingen voor dezelfde hoofdklachten voorafgaand aan AOT: [Helptekst: Vooraf/mede/vervolg] nee ja, somatische behandelaar/ behandeling ja, psychosociale behandelaar / behandeling ja, beide ja, groepslessen ademhaling en ontspanning onbekend
Mede *	Zijn er actieve medebehandelaren / behandelingen voor dezelfde hoofdklachten en in dezelfde periode gestart, waarvoor AOT plaatsvindt of bleven actief: [Helptekst: Vooraf/mede/vervolg] nee ja, somatische behandelaar/ behandeling ja, psychosociale behandelaar / behandeling ja, beide ja, groepslessen ademhaling en ontspanning onbekend
	Aard van de behandeling: medicatie, gesprekken, etc
Vervolg *	Is er in vervolg op AOT een behandeling gestart voor dezelfde hoofdklachten of bleef actief [Helptekst: Vooraf/mede/vervolg] nee ja, somatische behandelaar/ behandeling ja, psychosociale behandelaar / behandeling ja, beide ja, groepslessen ademhaling en ontspanning onbekend
	Aard van de vervolgbehandeling: medicatie, gesprekken, chirurgie, etc
Aantal *	totaal aantal bijeenkomsten voor AOT
Processen *	Geef van elk proces aan hoe duidelijk en belangrijk het was [Helptekst: Processen]
	Spanningsvermindering
	Herstel van evenwicht
	Aandachtsverschuiving
	Lichaamsbewustwording
	Functioneel ademen
	Functioneel bewegen
	Cognitieve herstructurering
	Probleemverheldering
VTO	Vragenlijst Toepassen van Ontspanning (als niet beschikbaar: =99) - [Helptekst: VTO Vragenlijst Toepassen van Ontspanning]
	Rust
	Aktie
	Voordeel
	Nadeel
	Oefenfrequentie: 1 = enkele malen per dag, 2 = eenmaal per dag, 3 =e nkele maal per week, 4 = zelden of nooit
NVL	[Helptekst: NVL]
NVL voor *	Nijmeegse Vragenlijst somscore bij aanvang (als niet beschikbaar: =99)
	subscore dyspnoe, items 6, 7, 8 en 11
	subscore perifeer, items 10, 12, 13, 14
	subscore centraal, items 3,4 5
	subscore spanning, items 1, 2, 15, 16
NVL na *	Nijmeegse Vragenlijst somscore bij afsluiting (als niet beschikbaar: =99)
	subscore dyspnoe
	subscore perifeer
	subscore centraal
	subscore spanning
ATL	[Helptekst: ATL]
ATL voor *	Algemene Toestand Lijst somscore bij aanvang (als niet beschikbaar: =99)
	subscore bewegen, items 5, 6, 15, 16
	subscore moe, items 1, 2, 3, 11, 12
	subscore aandacht, items 7, 8, 10, 14
ATL na *	Algemene Toestand Lijst somscore bij afsluiting (als niet beschikbaar: =99)
	subscore bewegen, items 5, 6, 15, 16
	subscore moe, items 1, 2, 3, 11, 12
	subscore aandacht, items 7, 8, 10, 14
MARM	[Helptekst: MARM] Notatie adembeweging bij aanvang van de behandeling (MARM) - als onbekend, niets invullen!! Bovenste lijn (aantal graden) Onderste lijn (aantal graden) Notatie adembeweging bij einde van de behandeling (MARM) - als onbekend, niets invullen!! Bovenste lijn (aantal graden) Onderste lijn (aantal graden)
Datum begin *	- - Datum van eerste contact (dd-mm-jjjj)
Datum eind *	- - Datum van afsluiting (dd-mm-jjjj)
Opmerking	Hier kan men opmerkingen over het invoerscherm kwijt. LET OP: geen harde return (enter) gebruiken!

NB: Na het versturen van het formulier verschijnt een nieuwe pagina met een concept voor een verslag van de behandeling, op basis van de ingevulde waarden. U kunt dit verslag printen, of opslaan door het zelf te kopiëren en in te lezen in een tekstverwerker. Als u dat niet doet gaat de tekst verloren!